[별지 제9호의 3서식]

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

① 수임인	성 명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)		위임인과의 관계
	주 소
② 위임인	성 명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
위임인은 ｢의료법｣ 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 ｢진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서｣에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 201 년 월 일 위임인 (자필성명)

비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.